Los Torus Palatinos y  Mandibulares

Los torus palatinos, los torus mandibulares y las exostosis de los maxilares son excrecencias óseas y bien definidas.

Son malformaciones con crecimiento excesivo del hueso y recubiertos por epitelio delgado sano. Se observan como un engrosamiento submucoso, duro y bien delimitados, recubierto por una mucosa pálida. Es mínima la actividad osteoblástica.

è El torus palatino se presenta en la línea media del paladar duro

è El torus mandibular en la cara lingual en la zona premolar.

è A su vez las exostosis se encuentran a lo largo de la región vestibular del hueso alveolar

ETIOLOGÍA

La etiología es discutida, se han puntualizado factores genéticos, ambientales y la hiperfunción masticatoria Son de crecimiento lento a lo largo de la vida y por lo general asintomáticas y suelen iniciarse después de la pubertad.

Pueden producir úlceras que no cicatrizan y que pueden evolucionar a osteomielitis crónica. También pueden llevar a otras lesiones, como hiperplasia e incluso llegar a ser factor etiológico de enfermedad bucal maligna.

Los torus y las exostosis se pueden asociar a ciertas enfermedades, como la adenomatosis del colon, el síndrome de mafucci, la enfermedad de olier y los osteocondromas múltiples.

El rango de edad más prevalente es de 18 a 28 años de edad, con diferenciación por género. Aunque las lesiones son de curso benigno, en algunos casos pueden plantear retos para el manejo odontológico, sobre todo ante la necesidad de aparatología.

Las lesiones grandes ameritan manejo quirúrgico en algunas ocasiones.

CLASIFICACIÓN

Los torus se han podido clasificar según su tamaño, localización, forma y número.

SEGÚN SU TAMAÑO.-

n  Los torus pequeños, alcanzan tamaños no mayores de 3mm

n  Los medianos oscilan de 3 a 5 mm.

n  Los grandes, por su parte, se van a caracterizar por alcanzar tamaños mayores de 5 mm.

SEGÚN SU LOCALIZACIÓN.- La localización de estas excrecencias óseas pueden ser palatinas, mandibular y zonas múltiples en formas de exostósis.

ñ  Los torus palatinos constituyen protuberancias óseas de crecimiento lento, cuya base es plana, pueden observarse en la línea media del paladar duro, elevándose en los márgenes de la apófisis palatina a nivel de la sutura media del paladar comprometiendo ambos lados de dicha sutura.

ñ  Los torus mandibulares se observan en la superficie lingual de la mandíbula en la zona de los premolares

ñ  Las exostósis múltiples se observan en la superficie bucal del maxilar y de la mandíbula por debajo del pliegue mucobucal en la región mola.

SEGÚN SU FORMA.- Según su forma, se han clasificado en cuatro grandes grupos.

Ø  Los planos se presentan como una suave convexidad simétrica y base amplias

Ø  Los fusiformes son más pronunciados y a veces con un surco en la
línea media.

Ø 
Los nodulares presentan varias protuberancias con base individual

Ø  Los lobulares tienen una base amplia y común para los diferentes
lóbulos.

SEGÙN EL NÚMERO.- De acuerdo al número, pueden ser:

ñ  Únicos

ñ  Múltiples

ñ  Unilaterales

ñ  Bilaterales.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Los torus palatinos: Su mucosa se encuentra intacta, aunque en ocasiones se le pude observar pálida. Si se traumatiza esta mucosa, se ulcera con facilidad y tarda en cicatrizar.

Los torus mandibulares: constituyen un crecimiento que se observa en la superficie lingual de la mandíbula el cual se presenta por arriba de la línea milohioidea opuesta a los premolares, elevándose de la línea oblicua interna. Algunas veces se extienden hacia distal del tercer molar y mesial del incisivo lateral.

Características Radiográficas:

Los torus palatinos, pueden demostrarse en una radiografía oclusal, en dicha película se observa una opacidad de forma oval situada en la línea media. El cuerpo de estos torus aparece como masas radiopacas con abundante detalles de obliteraciones en dientes y senos maxilares.

     

    

   

Los torus mandibulares, a diferencia del torus palatino, pueden observarse tanto en una radiografía periapical como en placas oclusales. Se presentan como áreas bien circunscritas de alta radiopacidad en las raíces de los dientes.

Diagnóstico:

Para realizar un diagnóstico veraz y certero debemos valernos del examen clínico, realizando la palpación y evaluación de la mucosa, pruebas de vitalidad a los dientes involucrados, aspiración de la lesión exámenes radiográficos y estudios histopatológicos.

Diagnósticos Diferenciales:

En muchas ocasiones los torus se han podido confundir con formaciones de abscesos, neoplasias de origen óseo, vascular y de glándulas salivales.

TRATAMIENTO

Indicaciones:
Los torus carecen de significado patológico y rara vez adquieren importancia clínica. El tratamiento de elección es la exeresis siempre y cuando la lesión se encuentre dentro de las indicaciones siguientes:

1.  Requerimientos Protésicos: todas aquellas exostósis y torus con suficiente volumen que interfieran en la inserción de un aparato protésico, como en el caso de los torus palatinos cuando se extienden hacia atrás, puede afectar en forma adversa el sellado palatino posterior de la dentadura total o parcial y cuando se vea comprometida la estabilidad de la prótesis. En el caso de los torus mandibulares, la mucosa que lo recubre suele ser delgada y susceptible a la irritación crónica de la base o del conector mayor de la prótesis, lo cual representa un obstáculo para el sellado de los bordes de la dentadura.

2.  Relación con la fonación: cuando las exostósis sean tan grandes que interfieran con el habla normal del paciente.

3.  Relación con los traumatismos de la mucosa: si su tamaño llega a alcanzar un tamaño grande, puede provocar la inflamación, ulceración y traumatismo constante de la mucosa de revestimiento del torus.

4.  Cuando se ve comprometida la higiene del paciente: cuando los torus alcanzan formas lobuladas, sobre todo los torus mandibulares, pueden producir zonas de acúmulos de alimentos y producir halitosis en el paciente.

5.  Cuando este comprometida la estética del paciente.

6.  Cuando estén asociados a procesos infecciosos como las Osteomielitis y a procesos neoplásicos como Carcinomas.

Técnica Quirúrgica

Eliminación de torus palatino.

La anestesia prevé el bloqueo troncular de los dos nervios palatinos y de los nervios nasopalatinos; puede ser efectuada también una infiltración del anestésico en la zona perilesional, para obtener una acción hemostática.

Se ejecuta una incisión de espesor total de la mucosa a lo largo de la línea media del paladar, extendida aproximadamente 1 cm más allá del torus tanto anterior como posteriormente. En las extremidades de la incisión media se realizan las incisiones de liberación, creando ángulos aproximadamente de 120°

La incisión media se produce en un área escasamente vascularizada y garantiza un campo bastante exangüe. La elevación de espesor total debe ser realizada con el máximo cuidado debido a lo delgada de la mucosa y la eventual presencia de desniveles e irregularidades de la lesión subyacente.

La elevación subperióstica prevé lesiones del haz neurovascular palatino. Una vez obtenida la esquelitización del torus se procede a su remoción con fresa para hueso, montada sobre una pieza recta a baja revolución con continua y abundante irrigaciónde solución fisiológica estéril

Por lo general, la eliminación se efectúa por desgaste. Mediante la palpación se verifican eventuales irregularidades residuales que son eliminadas con instrumentos rotatorios (fresas redondas) o manualmente (limas). Posteriormente se procede el reposicionamiento de la mucosa evaluando la eventual eliminación  de la porción excedente. Por último se finaliza la intervención con la sutura de los colgajs a lo largo de la línea media.

Puede resultar apropiado suturar en el tejido palatino una medicación compresiva con gasa yodoformada para reducir el riesgo de hematomas posoperatorios; la gasa es habitualmente mantenida en la zona durante 2 o 3 días.

Eliminación de Torus Mandibular.

La anestesia se obtiene con la simple infiltración del plexo perilesional o con el bloqueo del nervio lingual.

De acuerdo con la posición en sentido apico-coronal del torus, se podrá ejecutar una incisión intrasulcular en los pacientes déntulos o en la cresta en los pacientes edéntulos, o una incisión paramarginal sobre la vertiente lingual.

Posteriormente, se procede a la elevación subperióstica y a la exposición de la lesión. Manteniendo bien protegidos los tejidos blandos con separadores o espátulas metálicas, para evitar laceraciones peligrosas del piso de la boca y lesiones de las estructuras bajo riesgo, se procede a la eliminación del torus por seccionamiento o por desgaste. Una vez obtenida una superficie lisa, después de la regualrización con fresas de diamante o lima para hueso, se procede al desgaste.

Posteriormente se procede el reposicionamiento de la mucosa evaluando la eventual eliminación  de la porción excedente. Por último se finaliza la intervención con la sutura.

Exostosis distolaterales simètricas del maxilar

Estas exostosis se encuentran colocadas lateralmente a la tuberosidad del maxilar.

La presencia de estas pseudotumoraciones, relativamente raras no permite una buena adaptación del reborde protésico. Para su extirpación se realiza la misma incisión indicada para una alveoloplastía, extendiendo el corte en mesial hacia el fondo del vestíbulo. Levantando el mucoperiostio se hace la osteotomía con fresas redondas grandes hasta nivelar el plano óseo. Terminada la osteotomía se cloca el mucoperiostio en su sitio y después de haber eliminaado la mucosa  sobrante se sutura correctamente.